华中师范大学开学季蚊媒传染病相关旅居史（东南亚地区、广东、广西等地）摸排登记表

摸排对象:开学前2周内（8月15日至8月29日期间），有东南亚地区、广东、广西等地旅居史人员。
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1、姓名:
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2、电话:
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3、您的身份:
A、教工
B、居民
C、学生（请向辅导员登记）
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4、8月15日至8月29日期间有东南亚地区、广东、广西等地旅居史:
A、是
B、否
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5、旅居地:
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6、旅居时间:
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7、是否进行个人健康监测:
A、是
B、否
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8、是否有发热、皮疹、关节痛等可疑症状
A、是
B、否
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9、有发热、皮疹、关节痛等可疑症状是否就诊
A、是
B、否
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10、就诊医院（没就诊填“无”）
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11、有发热、皮疹、关节痛等可疑症状人员请填写目前居住地址：（无可疑症状填“无”）
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