安徽省居民健康行为与医疗决策调查问卷[复制]

您好！我们是皖南医科大学国家社科基金专项调研团队，本次调研旨在摸清城乡居民健康行为特征与就医决策现状，为优化医疗服务、推动医疗卫生高质量发展提供实证依据。现诚挚邀请您参与本次问卷调查。问卷答案无对错之分，所有个人信息严格保密，仅用于学术研究。由衷感谢您的理解与配合！

30.

【医疗决策量表】请根据您的实际情况，在最接近您实际情况的一栏打“√”。

	非常不同意	不太同意	不确定	比较同意	非常同意
1.我常凭自身经验或网络信息来处理健康问题，而非咨询医生。
1.我常凭自身经验或网络信息来处理健康问题，而非咨询医生。
2.我曾因感觉自己“不会生病”而考虑过停缴医疗保险。
2.我曾因感觉自己“不会生病”而考虑过停缴医疗保险。
3.我有时会故意回避阅读或观看与严重疾病相关的健康科普信息。
3.我有时会故意回避阅读或观看与严重疾病相关的健康科普信息。
4.我宁愿生活在不确定中，也不愿面对一个可能很糟糕的明确诊断结果。
4.我宁愿生活在不确定中，也不愿面对一个可能很糟糕的明确诊断结果。
5.我常觉得医生提出的健康风险警告有些夸大其词。
5.我常觉得医生提出的健康风险警告有些夸大其词。
6.我更喜欢尝试偏方/保健品，而非接受标准化治疗。
6.我更喜欢尝试偏方/保健品，而非接受标准化治疗。
7.我常抱着“生死有命”的态度对待健康威胁。
7.我常抱着“生死有命”的态度对待健康威胁。
8.如果生病了，即使医生建议住院，我也倾向于选择门诊治疗。
8.如果生病了，即使医生建议住院，我也倾向于选择门诊治疗。
9.即使身体出现明显不适，我也常会拖延数日再决定是否就医。
9.即使身体出现明显不适，我也常会拖延数日再决定是否就医。
10.我认为排队挂号看小病太浪费时间，能免则免。
10.我认为排队挂号看小病太浪费时间，能免则免。
11.当感觉病情好转时，我会考虑自行减少药量或提前停药。
11.当感觉病情好转时，我会考虑自行减少药量或提前停药。
12.如果生病的治疗过程太繁琐（如需多次复诊），我可能会选择中断。
12.如果生病的治疗过程太繁琐（如需多次复诊），我可能会选择中断。
13.我认为定期体检投入的时间金钱成本，往往大于其实际价值。
13.我认为定期体检投入的时间金钱成本，往往大于其实际价值。
14.我对自己的健康状况比较乐观，觉得偶尔“扛一扛病”没关系。
14.我对自己的健康状况比较乐观，觉得偶尔“扛一扛病”没关系。

31.

【就医态度量表】请您在最符合您实际情况的答案上打“√”

	完全不同意	不同意	同意	完全同意
1.如果我觉得自己生病了，我的第一反应是我应该去看医生。
1.如果我觉得自己生病了，我的第一反应是我应该去看医生。
2.如果我现在患了重病，我相信医生的专业治疗能够治疗好我的病。
2.如果我现在患了重病，我相信医生的专业治疗能够治疗好我的病。
3.如果一个人能够自己解决身体健康问题，不需要寻求专业的帮助，是很让人钦佩的。
3.如果一个人能够自己解决身体健康问题，不需要寻求专业的帮助，是很让人钦佩的。
4.如果我长时间感觉身体不舒服，我会想要得到专业医生的帮助。
4.如果我长时间感觉身体不舒服，我会想要得到专业医生的帮助。
5.将来，如果我生病了，我可能会想去看医生。
5.将来，如果我生病了，我可能会想去看医生。
6.有身体健康问题的人不太可能独自解决自己的问题。
6.有身体健康问题的人不太可能独自解决自己的问题。
7.看医生又花时间又花钱，而且还不一定治得好病，我觉得，对我这样的人来说，去看医生不划算。
7.看医生又花时间又花钱，而且还不一定治得好病，我觉得，对我这样的人来说，去看医生不划算。
8.一个人应该自己解决自己身体健康问题，看医生是最后的选择。
8.一个人应该自己解决自己身体健康问题，看医生是最后的选择。
9.个人身体健康问题跟很多事情一样，大都是由自己解决的。
9.个人身体健康问题跟很多事情一样，大都是由自己解决的。

32.

【情绪自评量表】在过去的两周内，有多少时候您受到以下问题困扰？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
2.不能够停止或控制担忧
3.对各样事情担忧过多
3.对各样事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕事情发生而害怕
7.感到似乎将有可怕事情发生而害怕
8.做事时提不起劲或没有兴趣
8.做事时提不起劲或没有兴趣
9.感到心情低落.沮丧或绝望
9.感到心情低落.沮丧或绝望
10.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
10.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
11.感觉疲倦或没有活力
11.感觉疲倦或没有活力
12.食欲不振或吃太多
12.食欲不振或吃太多
13.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
13.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
14.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
14.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
15.动作或说话速度缓慢到别人已经发现?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况非常多
15.动作或说话速度缓慢到别人已经发现?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况非常多

33.

【稀缺感量表】请您在最符合您实际情况的答案上打“√”

	完全不符合	不符合	有点不符	不确定	有点符合	符合	完全符合
1.我不得不搬去和朋友或家人住，因为我没有足够的钱独自生活。
1.我不得不搬去和朋友或家人住，因为我没有足够的钱独自生活。
2.我有足够的时间去履行我所有的责任。
2.我有足够的时间去履行我所有的责任。
3.我没有医疗保险，因为我失业了无法买保险或者我买不起医疗保险。
3.我没有医疗保险，因为我失业了无法买保险或者我买不起医疗保险。
4.我不得不向家人或朋友借钱来维持生活。
4.我不得不向家人或朋友借钱来维持生活。
5.我有充足的时间去锻炼。
5.我有充足的时间去锻炼。
6.即使我能完成需要做的事情，我也经常觉得没有足够的时间去完成。
6.即使我能完成需要做的事情，我也经常觉得没有足够的时间去完成。
7.我挨饿因为我买不起充足的食物。
7.我挨饿因为我买不起充足的食物。
8.我要做的事情比有时间能做的更多。
8.我要做的事情比有时间能做的更多。
9.我买低营养的食物，因为我没有钱买更有营养的食物。
9.我买低营养的食物，因为我没有钱买更有营养的食物。
10.我没有经常体检或养生，因为我负担不起费用。
10.我没有经常体检或养生，因为我负担不起费用。

	完全不符合	不符合	有点不符	不确定	有点符合	符合	完全符合
11.我的家里没有电或水，因为我没钱付电费或水费。
11.我的家里没有电或水，因为我没钱付电费或水费。
12.我的手机暂停服务了，因为我不能按时支付话费。
12.我的手机暂停服务了，因为我不能按时支付话费。
13.我有足够的时间去完成工作或学习上要做的事情。
13.我有足够的时间去完成工作或学习上要做的事情。
14.我有足够的时间来做健康的饭菜。
14.我有足够的时间来做健康的饭菜。
15.我有足够的时间和家人或朋友待在一起。
15.我有足够的时间和家人或朋友待在一起。
16.我有足够的时间来培养我喜欢的业余爱好或参加我感兴趣的活动。
16.我有足够的时间来培养我喜欢的业余爱好或参加我感兴趣的活动。

34.

【电子健康素养量表】请您在最符合您实际情况的答案上打“√”

	非常不清楚	不清楚	不确定	清楚	非常清楚
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。

35.

【自我控制量表】请您在最符合您实际情况的答案上打“√”。

	非常不符合	比较不符合	不确定	比较符合	非常符合
1.我能很好地抵制诱惑。
1.我能很好地抵制诱惑。
2.我会做一些能带来快乐，但伤害自己的事。
2.我会做一些能带来快乐，但伤害自己的事。
3.大家都说我拥有极强的自制力。
3.大家都说我拥有极强的自制力。
4.娱乐的事情常会让我耽误完成工作的进度。
4.娱乐的事情常会让我耽误完成工作的进度。
5.我可以为长远目标而付出极大的努力。
5.我可以为长远目标而付出极大的努力。
6.有时明知有些事情是错误的，还是控制不住自己去做。
6.有时明知有些事情是错误的，还是控制不住自己去做。
7.我经常还没思考好，就开始行动。
7.我经常还没思考好，就开始行动。

36.

【多维社会支持量表】请在最符合您情况的一栏打“√”

	很不同意	不太同意	一般	比较同意	非常同意
1.我家里的人真心地帮助我。
1.我家里的人真心地帮助我。
2.我的朋友真心地帮助我。
2.我的朋友真心地帮助我。
3.当我难过的时侯,我能从家里得到必要的帮助和支持。
3.当我难过的时侯,我能从家里得到必要的帮助和支持。
4.当我有困难的时侯，我能依靠我的朋友。
4.当我有困难的时侯，我能依靠我的朋友。
5.我能和家人讨论我的问题。
5.我能和家人讨论我的问题。
6.我有与我共享快乐和分担忧愁的朋友。
6.我有与我共享快乐和分担忧愁的朋友。
7.我的家人愿意帮助我做决定。
7.我的家人愿意帮助我做决定。
8.我能和朋友讨论我的问题。
8.我能和朋友讨论我的问题。

37.

【积极心理状态量表】请根据过去两周的实际感受，选择最符合你的情况。

	从未有	有时	少于一半时间	超过一半时间	大部分时间	一直是
1.我感到愉快、心情舒畅。
1.我感到愉快、心情舒畅。
2.我感到宁静和放松。
2.我感到宁静和放松。
3.我感到充满活力。
3.我感到充满活力。
4.我睡醒后感到清新和休息充分。
4.我睡醒后感到清新和休息充分。
5.我的生活里有很多我感兴趣的事.
5.我的生活里有很多我感兴趣的事.

38.

【自我效能感量表】请根据您对自己处理问题能力的看法，在最符合您情况的一栏打“√”

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做，我总是能够解决问题。
1.如果我尽力去做，我总是能够解决问题。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的。
3.对我来说，坚持目标并达成目标并不困难。
3.对我来说，坚持目标并达成目标并不困难。
4.我自信能够有效地应付突如其来的事情。
4.我自信能够有效地应付突如其来的事情。
5.凭我的能力，我能够应付意料之外的情况。
5.凭我的能力，我能够应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我相信自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我相信自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几种解决办法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几种解决办法。
9.遇到麻烦时，我通常能想到一些应对方法。
9.遇到麻烦时，我通常能想到一些应对方法。
10.无论发生什么事，我通常都能够应付。
10.无论发生什么事，我通常都能够应付。

39.

【多维健康控制点量表】请您在最符合您实际情况的答案上打“√”

	非常不同意	比较不同意	有点不同意	有点同意	比较同意
1.如果我生病了，我自己的行为会决定我能多快恢复。
1.如果我生病了，我自己的行为会决定我能多快恢复。
2.不管我做什么，如果我注定会生病，我还是会生病。
2.不管我做什么，如果我注定会生病，我还是会生病。
3.定期与医生保持联系，是我避免疾病的最好方法。
3.定期与医生保持联系，是我避免疾病的最好方法。
4.影响我健康的大多数事情都是偶然发生的。
4.影响我健康的大多数事情都是偶然发生的。
5.每当我感觉不舒服时，我应该咨询受过医学训练的专业人员。
5.每当我感觉不舒服时，我应该咨询受过医学训练的专业人员。
6.我能控制自己的健康。
6.我能控制自己的健康。
7.我生病或身体健康，与我的家人有很大关系。
7.我生病或身体健康，与我的家人有很大关系。
8.如果我生病，责任全在自己。
8.如果我生病，责任全在自己。
9.我能多快从疾病中恢复，主要靠运气。
9.我能多快从疾病中恢复，主要靠运气。
10.医务人员能够保证我身体健康。
10.医务人员能够保证我身体健康。

	非常不同意	比较不同意	有点不同意	有点同意	比较同意
11.我身体好，主要是因为运气好。
11.我身体好，主要是因为运气好。
12.影响我健康的主要因素是我自己的所作所为。
12.影响我健康的主要因素是我自己的所作所为。
13.如果我照顾好自己，就能避免疾病。
13.如果我照顾好自己，就能避免疾病。
14.当我从疾病中恢复时，通常是因为其他人的悉心照顾（如医生、护士、家人、朋友）。
14.当我从疾病中恢复时，通常是因为其他人的悉心照顾（如医生、护士、家人、朋友）。
15.不管我做什么，我都有可能生病。
15.不管我做什么，我都有可能生病。
16.假如我保持健康，那似乎是命中注定。
16.假如我保持健康，那似乎是命中注定。
17.如果我采取正确的行动，就能保持健康。
17.如果我采取正确的行动，就能保持健康。
18.为了自己的健康，我只按医生的话去做。
18.为了自己的健康，我只按医生的话去做。

40.

【主动健康行为量表】请根据您平时的健康行为和生活习惯，在最符合一栏打“√”。

	从不	很少	有时	经常	总是
1.我会主动获取有关健康管理的知识与信息。
1.我会主动获取有关健康管理的知识与信息。
2.我会积极参加有关预防健康问题及改善健康的各类培训项目。
2.我会积极参加有关预防健康问题及改善健康的各类培训项目。
3.我能够在日常生活中落实我的健康计划。
3.我能够在日常生活中落实我的健康计划。
4.我会主动寻求与自身健康相关的医疗指导、咨询或援助。
4.我会主动寻求与自身健康相关的医疗指导、咨询或援助。
5.如出现异常症状，我会及时向父母、老师或医生/护士报告。
5.如出现异常症状，我会及时向父母、老师或医生/护士报告。
6.我每周会进行中等强度的体育锻炼。
6.我每周会进行中等强度的体育锻炼。
7.我会主动参与休闲活动或体育运动。
7.我会主动参与休闲活动或体育运动。
8.我会在空闲时间步行或进行其他积极活动。
8.我会在空闲时间步行或进行其他积极活动。
9.我会邀请朋友们和我一起锻炼。
9.我会邀请朋友们和我一起锻炼。
10.我会邀请家人和我一起锻炼。
10.我会邀请家人和我一起锻炼。

	从不	很少	有时	经常	总是
11.每日三餐饮食规律。
11.每日三餐饮食规律。
12.每日均食用蔬菜和水果。
12.每日均食用蔬菜和水果。
13.积极食用鱼类、禽类、肉类、蛋类及其他优质蛋白质食物。
13.积极食用鱼类、禽类、肉类、蛋类及其他优质蛋白质食物。
14.每日摄入足量牛奶及乳制品。
14.每日摄入足量牛奶及乳制品。
15.我会检查食品包装上的营养成分标签。
15.我会检查食品包装上的营养成分标签。
16.我会避免食用油炸食品。
16.我会避免食用油炸食品。
17.我会每天花时间放松身体和心情。
17.我会每天花时间放松身体和心情。
18.我会抽出时间做自己喜欢的事情。
18.我会抽出时间做自己喜欢的事情。
19.我会主动与周围的人讨论我的问题，并努力解决这些影响我心理健康的问题。
19.我会主动与周围的人讨论我的问题，并努力解决这些影响我心理健康的问题。
20.我会采取积极措施缓解压力（例如与朋友沟通、向家人寻求帮助）。
20.我会采取积极措施缓解压力（例如与朋友沟通、向家人寻求帮助）。
21.我会劝阻家庭成员或朋友戒烟及戒酒。
21.我会劝阻家庭成员或朋友戒烟及戒酒。
22.我避免吸烟和饮酒。
22.我避免吸烟和饮酒。
23.我每晚睡眠8至9小时。
23.我每晚睡眠8至9小时。
24.我会减少接触电子屏幕的时间。
24.我会减少接触电子屏幕的时间。

41.

【未来预期量表】你认为以下事件在未来发生在你身上的可能性有多大？

	完全不可能	不太可能	有点不可能	不确定	有点可能	可能	非常可能
1.我会有健康问题。
1.我会有健康问题。
2.我在工作/学习中会做的不错。
2.我在工作/学习中会做的不错。
3.我会对自己不满意。
3.我会对自己不满意。
4.我会达到我计划中的目标。
4.我会达到我计划中的目标。
5.我会经历重大的不幸。
5.我会经历重大的不幸。
6.人们会觉得我呆板。
6.人们会觉得我呆板。
7.我会身体健康。
7.我会身体健康。
8.我会从工作中获得极大的满足感。
8.我会从工作中获得极大的满足感。
9.我处理起来工作会得心应手。
9.我处理起来工作会得心应手。
10.人们会觉得我是个失败者。
10.人们会觉得我是个失败者。

42.

【死亡焦虑量表】请根据您的实际情况，在最接近您实际情况的一栏打“√”。

	很不同意	不太同意	不确定	比较同意	非常同意
1.我非常害怕死亡。
1.我非常害怕死亡。
2.我很少想到死亡。
2.我很少想到死亡。
3.人们谈论死时我不会紧张。
3.人们谈论死时我不会紧张。
4.我想到自己要接受手术治疗会害怕。
4.我想到自己要接受手术治疗会害怕。
5.我一点也不害怕死亡。
5.我一点也不害怕死亡。
6.我不是很害怕患癌症。
6.我不是很害怕患癌症。
7.我从来不会因想到死而烦恼。
7.我从来不会因想到死而烦恼。
8.我常常为时间过得飞快而痛苦。
8.我常常为时间过得飞快而痛苦。
9.我害怕痛苦地死去。
9.我害怕痛苦地死去。
10.关于死后的话题令我非常困扰。
10.关于死后的话题令我非常困扰。
11.我很害怕心脏病发作。
11.我很害怕心脏病发作。
12.我经常会想生命如此短暂。
12.我经常会想生命如此短暂。
13.当听到人们谈论世界末日时，我会吓得发抖。
13.当听到人们谈论世界末日时，我会吓得发抖。
14.我看到死尸会毛骨悚然。
14.我看到死尸会毛骨悚然。
15.我对于未来没有什么可恐惧的。
15.我对于未来没有什么可恐惧的。

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