2026年溧阳市溧城街道礼诗圩
第二届“乡村振兴杯”象棋公开赛报名表


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1.
姓名
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2.
性别
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3.
出生年月
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4.
手机号
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5.
身份证号码
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6.
籍贯
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7.
是否预定食宿。（填是或否）
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8.
为确保本次比赛的各项工作更加规范有序，利于比赛健康持续发展，本人郑重承诺：

我承诺自己的身体没有心脏病、高血压(相关心脑血管等疾病)、无法自控的精神疾病、呼吸系统方面疾病，身体健康状况良好，完全可以胜任象棋比赛，如出现任何由于身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。比赛期间发生任何人生意外安全事故，不需要主办方承担任何法律和赔偿责任。

本人已经认真查看，同意并确认以上承诺。
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