00:00:00
“星心相印·融爱同行”雷锋日主题活动报名问卷
录音中...
尊敬的家长：
您好！
春风送暖入人心，雷锋精神永传承。感谢您关注并报名参加由同济医院团委（社会工作部）、同济医院儿童保健科联合武汉理工大学法社学院青协心心语志愿服务队举办的“星心相印·融爱同行”雷锋日主题活动。为了更好地了解您和孩子的需求，确保活动安全、有序、温馨地进行，请您填写以下报名信息。我们将严格保护您和孩子的隐私，感谢您的信任与支持！
1.
孩子姓名：
*
*
2.
孩子性别：
男
女
3.
孩子年龄：
周岁
*
*
4.
与孩子的关系：
父亲
母亲
其他监护人（请注明：）
*
*
5.
您的联系方式：
*
6.
孩子是否曾被诊断为孤独症谱系障碍？
是
否（如否，请简要说明孩子情况：）
*
*
7.
孩子的语言表达能力：
能流畅表达
能表达简单需求
基本无语言，但能理解简单指令
完全无语言，需辅助沟通
*
8.
孩子的社交互动能力：
能主动与他人互动
在引导下能互动
对他人互动兴趣较低
易产生回避或抵触行为
*
9.
孩子对新环境的适应能力：
适应能力强
需要一定时间适应
对新环境较敏感，需专人陪伴
*
10.
您希望孩子参加哪个活动组别？（可多选，我们将根据实际情况协调安排）
【多选题】
手工组（适合安静型儿童，涂色、帆布袋创作）
游戏组（适合活跃型儿童，协作游戏）
亲子组（适合亲子互动，木头人游戏）
听从安排
*
11.
孩子是否有以下感官敏感或不适情况？（可多选）
【多选题】
对声音敏感
对光线敏感
对人群密集环境不适
对触碰敏感
其他（请注明：）
*
*
12.
您希望通过本次活动，孩子能获得哪些方面的支持或成长？（可多选）
【多选题】
提升社交互动能力
增强亲子协作
锻炼专注力与动手能力
增加对集体活动的兴趣
其他（请注明：）
*
*
13.
您是否同意活动过程中拍摄照片或视频用于活动总结、宣传或公益传播？
同意（我们将模糊处理面部或使用背影）
不同意
*
14.
您是否有任何特殊需求或希望我们注意的事项？
感谢您填写以上信息！我们将根据报名情况与孩子的具体需求，合理安排活动分组与支持人员。如有疑问，欢迎随时联系我们。
评价对象得分
字体大小
“星心相印·融爱同行”雷锋日主题活动报名问卷
复制
