华中师范大学埃博拉高风险疫区旅居师生及相关人员线上摸排登记表

摸排对象
1、全校全体教职工、本科生、研究生、留学生、交换生；
2、本校家属区、宿舍区高校社区全体居住居民；
3、重点核查人群：近 21 天内有刚果（金）、乌干达等埃博拉流行疫区居住、旅行、过境史人员；疫区籍来华外籍师生；计划暑期前往疫区或从疫区返汉人员。疫区范围将依据世卫组织、国家疾控中心研判结果动态更新。
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1.
姓名
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2.
电话
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3.
近21天旅居疫区、具体日期、时间（完整描述）
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4.
现住址（具体楼栋门牌号）
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5.
院系或单位
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6.
21天内健康监测异常情况（无异常填写“无”）
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7.
计划暑期前往疫区或从疫区返汉（疫区、计划日期）（无计划则填“无”）
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