上海浩顾-样品申请

*
1.
公司全称（用于开具赠样证明）
*
2.
申请人姓名
*
3.
申请人电话
*
4.
申请人邮箱
*
5.
邮寄地址
*
6.
需求样品的型号以及用量（样品每包600克，如有“低过氧化物”等需求请备注）【最少选择1项】
聚维酮 K30
聚维酮 K90
交联聚维酮 XL
交联聚维酮 XL-10
共聚维酮 VA64
*
7.
项目名称/代码&适应症
*
8.
给药途径【多选题】
普通片剂
缓释片
口崩片
肠溶片
颗粒剂
滴眼剂
其他
*
9.
制备工艺
粉末直压
干法制粒
湿法制粒
热熔挤出
其他
*
10.
研究阶段
小试筛选
处方优化
中试放大
工艺验证
其他
*
11.
申请前是否已与我司销售人员联系
是
否
12.
需求备注
问卷星提供技术支持
举报