供体预筛问卷


请您花2分钟填写这份问卷，帮助我们更好地了解您的情况，感谢配合！

我们承诺恪守保密、科学的原则，筛查问卷中涉及到个人隐私，包括您的个人信息、疾病史、家族史，以及血检、粪便检查所得到信息，不会被用于科学研究以外的其他用途，在使用您的信息时将隐去有关您身份识别的部分。

*
1.
您的姓名：
*
2.
出生地址（如：**省**市/县**区/乡）
*
3.
您的籍贯
*
4.
您的学历：
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5.
您现居住地址：
*
6.
您目前从事的职业：
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7.
您的单位名称
*
8.
请选择民族
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9.
你的年龄：
*
10.
您的性别：
*
11.
身高（单位：cm)
请输入数字（如：175）
*
12.
体重（单位：kg)
请输入数字（如：60）
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13.
你的BMI
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14.
您是否每天都可以联网使用智能手机、平板电脑、电脑等设备？
是
否
*
15.
您能否理解并遵循研究者出具的中文书面或口头指令要求？
是
否
*
16.
您是否愿意签署知情同意书？
是
否
*
17.
您是否愿意捐献粪便样品？
是
否
*
18.
您是否愿意接受研究者进行的包括采集粪便、尿液和血液在内的体检？
是
否
*
19.
您是否有持续服用特定常规药物，或在过去3个月内服用此类药物，如质子泵抑制剂、免疫抑制或化疗药物？
是
否
*
20.

您的直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）是否有以下家族病史，包括但不限于：

• 任何遗传性疾病

• 精神疾病

• 重要胃肠道疾病（如 IBD 或结直肠癌）
是
否
*
21.

您本人是否有或曾有以下慢性疾病或经历过代谢紊乱，包括但不限于：

• 胃肠道疾病（如：IBD病史、肠易激综合征、慢性腹泻、慢性/长期便秘、腹腔疾病、肠切除术或减肥手术等）

• 糖尿病前期/I型或II型糖尿病

• 高血压

• 肥胖

• 高胆固醇血症

• 共济失调

• 恶性肿瘤

• 慢性疼痛综合症，包括慢性疲劳综合症和纤维肌痛症
是
否
*
22.
您是否曾被诊断患有任何自身免疫性疾病（如：克罗恩病、溃疡性结肠炎、狼疮、乳糜泻或类风湿性关节炎等）？
是
否
*
23.
您是否曾被诊断出患有神经或精神疾病（如：帕金森病或多发性硬化症），或存在已知的朊病毒疾病风险？
是
否
*
24.
您是否曾经有过慢性感染？（例如：HIV、乙型肝炎、甲型肝炎、梅毒）
是
否
*
25.
您是否曾有肠切除术或减肥手术史？
是
否
*
26.
您目前是否处于怀孕或哺乳状态？
是
否
*
27.
您目前是否正在使用或曾经使用过任何成瘾性药物？
是
否
*
28.
您是否曾献血被拒？
是
否
*
29.
您是否曾接受过器官移植？
是
否
*
30.
您是否曾因肠道感染（如沙门氏菌、大肠杆菌、艰难梭菌）接受过治疗？
是
否
*
31.

您是否曾服用或输注过以下药物：

• 精神类药物

• 抗癌类药物

• 牛源生长激素

• 胰岛素

• 凝血因子
是
否
*
32.
您是否在过去4周内新冠病毒检测呈阳性，或4周内接触过新冠病毒检测呈阳性患者？
是
否
*
33.
您是否吸烟或吸电子烟？
是
否
*
34.
您平均每周饮用含酒精饮料的次数是否超过两次？
是
否
*
35.
您会如何描述您过去的3-5天内大便质地/外观？
呈水状/糊状
边缘光滑的柔软团块状（易排出）
香肠便（表面光滑或有小裂缝）
香肠结块状
像坚果一样的硬块状（难以排出）
*
36.
您会如何描述您过去的3-5天内大便颜色？
茶色（浅棕色或中棕色）
棕色
黑色
黄绿色
*
37.
您平均多久排便一次？
每天
每隔1天
每隔2天
我患有严重的便秘
*
38.
您平均每晚睡几个小时？
我的睡眠时间非常不规律
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
*
39.
您是否有入睡困难和/或睡眠维持困难的问题？
是
否
*
40.
您如何描述日常工作与生活平衡情况？
我的工作与生活平衡得很好，从未感到有压力/不堪重负
我偶尔会感到压力/不知所措
我大部分时间都感到压力山大/不堪重负
我总是感到压力/不堪重负
*
41.
您平均每周工作多少个小时？
我按日计酬
每周＜30小时（兼职）
40小时 (全职)
超过40小时
*
42.
您目前是全日制大学生吗？
是
否
*
43.
您目前生活在一起的人当中是否有医务工作者或长期住院者？
是
否
*
44.
您平均每天的饮食习惯是？
我每天三餐
我每天吃2顿饭
我每天只吃1餐
我只在白天吃点零食
*
45.
在过去的6个月里，您是否经常吃甜食或喜吃生食、加工类肉制品？
是
否
*
46.
您多久吃一次水果？
每一餐都吃
每天1次
每周偶尔吃
不经常吃
从来不吃
*
47.
您多久吃一次蔬菜？
每一餐都吃
每天1次
每周偶尔吃
不经常吃
从来不吃
*
48.
您平均每天的饮水量是? 
少于2杯或1瓶水
少于8杯或4瓶水
多于8杯或4瓶水
*
49.
在过去6个月内，您是否接种减毒活病毒或接收试验药物或疫苗？
是
否
*
50.
在过去6个月内，您是否到过热带国家旅行或到过任何传染病聚集地？
是
否
*
51.
在过去的6个月里，您是否存在血液传播病毒的危险因素，包括与超过1位伴侣发生过性行为、使用非法药物、任何新的刺青、纹身、针刺、受伤、输血或针灸？
是
否
*
52.
是否有梅毒病史
是
否
*
53.
是否有艾滋病史
是
否
*
54.
是否有血吸虫感染病史
是
否
*
55.
近6个月内是否有急性肠炎或者有慢性肠炎等，经过诊断的慢性肠病
是
否
*
56.
近6个月内有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史
是
否
*
57.
是否有自身免疫性疾病、特异反应性疾病等
是
否
不详
*
58.
是否有手术史、若是，请在其他选项中补充说明手术时间、名称
是
否
不详
*
59.
是否有慢性疲劳综合征、神经精神性疾病
是
否
不详
*
60.
一周内是否有腹痛
无或仅有--过性疼痛
偶尔，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
*
61.
一周内是否有烧心，烧心指胸骨后不适或烧灼感
无或仅有--过性烧心
有偶尔的短暂烧心，总发次数大于2次
频发的长时间不适，需要治疗才可缓解
有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓
*
62.
一周内是否有酸返流
无或仅有短暂酸返流
有偶发的令人反感的返流
每天返流1-2次，需要治疗缓解
每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
*
63.
一周内是否有排便紧迫感，表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉
否，可正常控制排便
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
大便失禁
*
64.
一周内是否有排便不尽感，表现为排便用力和排便不尽感
无排便不尽感和费力感
偶有排便困难，偶有排便不尽感
明确的排便困难，通常伴有排便不尽感
排便极度困难，常规的感觉排便不尽
*
65.
请提供一个电子邮件地址，以便我们联系与回复您：
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66.
请输入您的手机号码：

问卷到此结束，感谢您抽出宝贵时间！

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