FGT捐献者招募问卷一


我已经知情菌群移植的相关概念和价值、菌群移植的国内外研究现状，我明确菌群移植捐献者筛选的重要性，因此我必须接受严格的医学筛查。
菌群移植捐献者的信息对治疗十分的重要，请你根据实际情况回答下列问题。
*
1.
您的姓名
*
2.
出生地址（如：**省**市/县**区/乡）
*
3.
您的籍贯
*
4.
您的学历
*
5.
您现居住地址
*
6.
您目前从事的职业
*
7.
您的民族
*
8.
您目前年龄是否为18-30岁
是
否
*
9.
您的性别是
男性
女性
*
10.
您的身高（单位：cm)
请输入数字（如：175）
*
11.
您的体重（单位：kg)
请输入数字（如：60）
*
12.
您的BMI（kg/m2）
*
13.
平时是否抽烟
是
否
*
14.
平时是否饮酒
从不
偶尔
有时
经常
*
15.
平时是否熬夜
从不
偶尔
有时
经常
*
16.
是否对食物或药物过敏，如（青霉素、海鲜、花粉、麸质、豆类），如有请填写过敏源
是
否
*
17.
是否有过病毒性肝炎病史、梅毒病史、艾滋病史、血吸虫感染病史
是
否
*
18.
近6个月内是否有急性肠炎或慢性肠炎等经过诊断的慢性肠病
是
否
*
19.

近3个月内有便血、便秘、腹泻、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸等消化系统症状（腹泻：排便不成型＞3次/天，或排便次数48h内＞8次/天）

是
否
*
20.

近6个月内有吸毒、纹身、高风险性生活、冶游史等危险因素史

是
否
*
21.
是否有持续服用特定常规药物，或在过去3个月内服用此类药物，如质子泵抑制剂、免疫抑制或化疗药物
是
否
*
22.
近3个月内是否有服用过药物，如有请填写药物名称及原因
是
否
*
23.
直系亲属是否有任何遗传性疾病、精神病、糖尿病、高血压、IBD、结直肠癌、冠心病、代谢综合征等家族史
是
否
*
24.
是否有或曾有以下慢性疾病或经历过代谢紊乱，包括但不限于：胃肠道疾病（如：IBD病史、肠易激综合征、慢性腹泻、慢性/长期便秘、腹腔疾病、肠切除术或减肥手术等）、糖尿病前期/I型或II型糖尿病、高血压、肥胖、高胆固醇血症、共济失调、恶性肿瘤、神经精神性疾病、慢性疼痛综合症，包括慢性疲劳综合症和纤维肌痛症
是
否
*
25.
是否曾被诊断患有任何自身免疫性疾病（如：克罗恩病、溃疡性结肠炎、狼疮、乳糜泻或类风湿性关节炎等）
是
否
*
26.
是否曾被诊断出患有神经或精神疾病（如：帕金森病或多发性硬化症），或存在已知的朊病毒疾病风险
是
否
*
27.
是否有慢性阻塞性肺病、肾功能不全以及其他系统疾病
是
否
*
28.
是否曾因肠道感染（如艰难梭菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、大肠杆菌、轮状病毒、诺如病毒、肠道寄生虫等）接受过治疗，如有，说明具体时间和感染类型
是
否
*
29.
是否有手术史（如：肠切除术或减肥等），如有请补充说明手术时间和名称
是
否
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30.

目前是否处于怀孕或哺乳状态

是
否
*
31.
是否有器官移植史
是
否
*
32.
是否曾因肠道感染（如沙门氏菌、大肠杆菌、艰难梭菌）接受过治疗
是
否
*
33.
是否在过去三个月内新冠病毒检测呈阳性，或一个月内接触过新冠病毒检测呈阳性患者
是
否
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34.
是否有新冠肺炎病史
是
否
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35.
是否有输注牛源生长激素、胰岛素或凝血因子的历史
是
否
*
36.
近9个月内是否接种减毒活病毒，近6个月内是否有接受试验药物或疫苗的病史，如有请说明时间和药物或疫苗名称
是
否
*
37.
近6个月内是否到过热带国家或任何传染病聚集地旅行
是
否
*
38.
现在或过去是否有痔疮，如有请填写时间和痔疮类型（内痔、外痔）
是
否
*
39.
一周内是否有腹痛
无或仅有一次性疼痛
偶尔，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间较之前延长且影响很多社会活动，需要治疗
严重疼痛影响所有社会活动
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40.
一周内是否有腹胀
无或仅有一次性腹胀
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以控制
持续的腹鸣，严重影响社会活动
*
41.
一周内是否有酸返流
无或仅有短暂酸返流
有偶发的令人反感的返流
每天返流1-2次，需要治疗缓解
每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
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42.
一周内是否有上腹部紧抽感（上腹紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感）
无或仅有过一次性的抽吸感
偶发的短暂不适
时间延长、频率增加的不适感，两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适，频繁需要食物或抗酸药物
*
43.
一周内是否有恶心和呕吐
无恶心
偶发的短暂恶心
品发的长时间的恶心，无呕吐
持续的恶心，频繁呕吐
*
44.
一周内是否有腹鸣（腹鸣表现为可听到腹部的隆隆声）
无或一次性的腹鸣
短暂偶发的腹鸣不适
品发的长时间腹鸣，不影响社会活动
持续的腹鸣，严重影响社会活动
*
45.
过去的3-5天内大便质地/外观
呈水状/糊状
边缘光滑的柔软团块状（易排出）
香肠便（表面光滑或有小裂缝）
香肠结块状
像坚果一样的硬块状（难以排出）
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46.
平均排便时间
每天7次或更多
每天5次
每天3次
每天1-2次
每3天1次
每5天1次
每7天1次或更少
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47.
一周内是否有肠道僵硬表现为可在腹部触及质韧包块
否
是，略硬
是，肠道僵硬
是，肠道僵硬且分节，偶伴腹泻
*
48.
一周内是否有排便紧迫感，（排便紧迫感表现为不能控制排便的感觉）
否，可正常控制排便
偶尔有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
大便失禁
*
49.
一周内是否有排便不尽感表现为排便用力和排便不尽感
无排便不尽感和费力感
偶尔有排便困难，偶尔有排便不尽感
明确有排便困难，常规的感觉排便不尽
排便极度困难，常规的感觉排便不尽
*
50.
在过去的6个月里，您是否存在血液传播病毒的危险因素，包括与超过1位伴侣发生过性行为、使用非法药物、任何新的刺青、纹身、针刺、受伤、输血或针灸
是
否
*
51.
您目前生活在一起的人当中是否有医务工作者或长期住院者
是
否
*
52.
是否被关押过
是
否
*
53.
您目前是全日制大学生吗
是
否
*
54.
请提供一个电子邮件地址，以便我们联系与回复您：
*
55.
请输入您的手机号码：

问卷到此结束，感谢您抽出宝贵时间！

请注意查收我们关于您是否符合资格的邮件。我们将在后续沟通中提供更多详细信息。

请如实填写以上所有信息，我们会对您的全部信息进行严格保密！

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