2026 北美特教与融合教育国际合作交流计划报名申请表

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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的出生日期：
*
5.
请输入您的邮箱：
*
6.
请输入您的手机号码：
*
7.
您的户籍地:
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8.
请选择您所在的城市:
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9.
你是否已持有有效护照？
是
否
*
10.
你是否已持有有效美国签证？
是
否
*
11.
你是否已持有visa、master等信用卡
是
否
*
12.
你当前身份【请选择1-3项】
机构创办人 / 管理者
督导 / 教学主管
BCBA
BCaBA
RBT
特教老师 / ABA 老师 / ST / OT / 心理师
专业型家长
其他：
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13.
你能否自行安排住宿、机票与当地交通？
可以
暂时有困难
*
14.
是否确认可全程参加（2026/3/21–29）
是
否
*
15.
是否有健康状况／饮食禁忌需要提前告知？
*
16.
请确认以下内容：【请选择4项】
本人提交的信息真实有效
本人理解本活动为专业交流项目，非旅行团、非研学团
本人同意通过审核后按要求进行付款
本人理解最终活动安排以 MyStar Learning LLC 公布为准
问卷星提供技术支持
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