2026年浙江省医疗机构住院病历内涵质量自查结果上报

填报说明：
1.各级各类医疗机构请按要求自查住院病历内涵质量重点，准确填写自查结果，自查情况将上报卫生行政部门及国家病案质控中心。
2.自查结果上报截止时间:
      4月5日前，填报12月、1月、2月自查结果;
      7月5日前，填报3月、4月、5月自查结果;
      10月5日前，填报 6月、7月、8月自查结果;
      次年1月5日前，填报9月、10月、11月自查结果;。
3.每家医院自查不少于出院病历的2%，其中手术病历不少于100份；死亡与非医嘱离院病历全量质控；门诊病历质控数量不少于5‰。
4.医疗机构基本信息、填报部门/人员信息等基础数据项不允许空项。
第一部分：基本情况
*
1.
所属城市
*
2.
医院名称（必须全称）
*
3.
医院性质
公立医院
私立医院
其他
*
4.
医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
未定级
*
5.
医院等级
甲等
乙等
丙等
未定等
*
6.
医院是否是：中医医院、中医（综合）医院、中西医结合医院
是
否
*
7.
医院类别
综合医院
专科医院
其他
*
8.
医疗机构隶属关系
省属（省级医院）
地（市）属（地市级医院）
县（区）属（区县级医院）
*
9.
本次自查填报日期
*
10.
自查病历时间范围（年度）
*
11.
自查病历时间范围（月度）
请填写格式如：1月-12月
*
12.
本月医院出院人次
*
13.
其中：本月死亡人数
*
14.
医院本月上传HQMS首页数量
*
15.
本月检查病历总数
*
16.
本月检查死亡病历总数
*
17.
是否开展科级病历质控
是
否
*
18.
是否开展院级病历质控
是
否
*
19.
是否建立医院病案委员会
是
否
*
20.
医院病案委员会召开质控会议频次
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
其他
第二部分：改进目标一（提高关键诊疗行为相关记录完整率）
*
21.
抗菌药物使用记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：抗菌药物使用记录符合病历数：
其中：抗菌药物使用记录符合病历数：
抗菌药物使用记录符合率%：
抗菌药物使用记录符合率%：
*
22.
恶性肿瘤化学治疗记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：恶性肿瘤化学治疗记录符合病历数：
其中：恶性肿瘤化学治疗记录符合病历数：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率%：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率%：
*
23.
恶性肿瘤放射治疗记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：恶性肿瘤放射治疗记录符合病历数：
其中：恶性肿瘤放射治疗记录符合病历数：
恶性肿瘤放射治疗记录符合率%：
恶性肿瘤放射治疗记录符合率%：
*
24.
手术相关记录完整率
核查手术病历数：
核查手术病历数：
其中：手术相关记录完整病历数：
其中：手术相关记录完整病历数：
手术相关记录完整率%：
手术相关记录完整率%：
*
25.
植入物相关记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：植入物相关记录符合病历数：
其中：植入物相关记录符合病历数：
植入物相关记录符合率%：
植入物相关记录符合率%：
*
26.
临床用血相关记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：临床用血相关记录符合病历数：
其中：临床用血相关记录符合病历数：
临床用血相关记录符合率%：
临床用血相关记录符合率%：
*
27.
医师查房记录完整率
核查病历数：
核查病历数：
其中：医师查房记录完整病历数：
其中：医师查房记录完整病历数：
医师查房记录完整率%：
医师查房记录完整率%：
*
28.
患者抢救记录及时完成率
核查病历数：
核查病历数：
其中：患者抢救记录及时完成病历数：
其中：患者抢救记录及时完成病历数：
患者抢救记录及时完成率%：
患者抢救记录及时完成率%：
第二部分：改进目标二（提高住院病案首页诊断编码正确率）
*
29.
主要诊断填写正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：主要诊断填写正确病历数：
其中：主要诊断填写正确病历数：
主要诊断填写正确率%：
主要诊断填写正确率%：
*
30.
主要诊断编码正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：主要诊断编码正确病历数：
其中：主要诊断编码正确病历数：
主要诊断编码正确率%：
主要诊断编码正确率%：
*
31.
其他诊断填写正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：其他诊断填写正确病历数：
其中：其他诊断填写正确病历数：
其他诊断填写正确率%：
其他诊断填写正确率%：
*
32.
其他诊断编码正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：其他诊断编码正确病历数：
其中：其他诊断编码正确病历数：
其他诊断编码正确率%：
其他诊断编码正确率%：
*
33.
主要手术填写正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：主要手术填写正确病历数：
其中：主要手术填写正确病历数：
主要手术填写正确率%：
主要手术填写正确率%：
*
34.
主要手术编码正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：主要手术编码正确病历数：
其中：主要手术编码正确病历数：
主要手术编码正确率%：
主要手术编码正确率%：
*
35.
其他手术填写正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：其他手术填写正确病历数：
其中：其他手术填写正确病历数：
其他手术填写正确率%：
其他手术填写正确率%：
*
36.
其他手术编码正确率
核查病历数：
核查病历数：
其中：其他手术编码正确病历数：
其中：其他手术编码正确病历数：
其他手术编码正确率%：
其他手术编码正确率%：
第二部分：改进目标三（门/急诊诊疗信息页采集上报率）
*
37.
门诊病历是否电子化
是，已经电子化
否，暂未电子化
部分电子化，保留部分手工病历
*
38.
门诊病历是否结构化
是，已经结构化
否，暂未结构化
*
39.
门(急)诊诊疗信息页采集上报率
本月门(急)诊挂号就诊人次总数：
本月门(急)诊挂号就诊人次总数：
本月门(急诊诊疗信息页上报数：
本月门(急诊诊疗信息页上报数：
本月门(急)诊诊疗信息页采集上报率%：
本月门(急)诊诊疗信息页采集上报率%：
*
40.
门(急)诊主要诊断编码正确率
核查门急诊病例数
核查门急诊病例数
门急诊主诊编码正确病例数
门急诊主诊编码正确病例数
门(急)诊主要诊断编码正确率
门(急)诊主要诊断编码正确率
*
41.
门(急)诊主要手术编码正确率
核查门(急)诊手术病例数
核查门(急)诊手术病例数
门(急)诊主要手术编码正确病例数
门(急)诊主要手术编码正确病例数
门(急)诊主要手术编码正确率
门(急)诊主要手术编码正确率
*
42.
门（急）诊病历完整准确率
核查门(急)诊病例数
核查门(急)诊病例数
门(急)诊病历完整正确病例数
门(急)诊病历完整正确病例数
门（急）诊病历完整准确率
门（急）诊病历完整准确率
第三部分：《全面提升医疗质量行动计划》病历内涵质量提升专项行动要求
*
43.
CT检查记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：CT检查记录符合病历数：
其中：CT检查记录符合病历数：
CT检查记录符合率%：
CT检查记录符合率%：
*
44.
MRI检查记录符合率
核查病历数：
核查病历数：
其中：MRI检查记录符合病历数：
其中：MRI检查记录符合病历数：
MRI检查记录符合率%：
MRI检查记录符合率%：
*
45.
不合理复制病历发生率
核查病历数：
核查病历数：
其中：不合理复制病历数：
其中：不合理复制病历数：
不合理复制病历发生率%：
不合理复制病历发生率%：
*
46.
住院病案管理人员月均负担出院患者病历数：
*
47.
门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数：
*
48.
病案编码人员月均负担出院患者：
*
49.
入院记录24小时内完成
核查病历数
核查病历数
其中：入院记录在患者入院24小时内完成病历数
其中：入院记录在患者入院24小时内完成病历数
入院记录24小时内完成率
入院记录24小时内完成率
*
50.
手术记录24小时内完成:
核查手术病历数
核查手术病历数
其中：手术记录在患者手术后24小时内完成病历数
其中：手术记录在患者手术后24小时内完成病历数
手术记录24小时内完成率%
手术记录24小时内完成率%
*
51.
出院记录在患者出院后24小时内完成:
核查病历数
核查病历数
其中：出院记录在患者出院后24小时内完成病历数
其中：出院记录在患者出院后24小时内完成病历数
出院记录24小时内完成率%
出院记录24小时内完成率%
*
52.
病案首页在患者出院后24小时内完成:
核查病历数
核查病历数
其中：病案首页在患者出院后24小时内完成病历数
其中：病案首页在患者出院后24小时内完成病历数
病案首页24小时内完成率%
病案首页24小时内完成率%
*
53.
病理检查记录:
核查病历数
核查病历数
其中： 病理检查记录符合病历数
其中： 病理检查记录符合病历数
病理检查记录符合率%
病理检查记录符合率%
*
54.
细菌培养检查记录:
核查病历数
核查病历数
其中：细菌培养检查记录符合病历数
其中：细菌培养检查记录符合病历数
细菌培养检查记录符合率%
细菌培养检查记录符合率%
*
55.
病历归档情况:
出院患者病历总数
出院患者病历总数
其中：2日内完成归档的出院患者病历数
其中：2日内完成归档的出院患者病历数
出院患者病历2日归档率%
出院患者病历2日归档率%
其中：归档病历内容完整病历数
其中：归档病历内容完整病历数
出院患者病历归档完整率%
出院患者病历归档完整率%
*
56.
病历知情同意书规范签署:
核查病历数
核查病历数
其中：知情同意书规范签署病历数
其中：知情同意书规范签署病历数
知情同意书规范签署率%
知情同意书规范签署率%
*
57.
甲级病历:
核查病历数
核查病历数
其中：甲级病历数
其中：甲级病历数
甲级病历率%
甲级病历率%
*
58.
危急值报告情况:
核查病历数
核查病历数
其中：核查的危急值报告在规定时间内病历数
其中：核查的危急值报告在规定时间内病历数
危急值报告及时率
危急值报告及时率
*
59.
危急值处置情况：
核查病历数
核查病历数
其中：核查的危急值处置在规定时间内病历数
其中：核查的危急值处置在规定时间内病历数
危急值处置及时率
危急值处置及时率
*
60.
四级手术患者随访及多学科讨论情况：
四级手术病历数
四级手术病历数
其中：有随访的病历数
其中：有随访的病历数
四级手术患者随访率
四级手术患者随访率
四级手术多学科讨论病历数
四级手术多学科讨论病历数
四级手术多学科讨论率
四级手术多学科讨论率
*
61.
手术并发症发生情况：
检查的手术病历数
检查的手术病历数
其中：出现并发症的病历数
其中：出现并发症的病历数
手术并发症发生率
手术并发症发生率
*
62.
非计划重返手术室再手术情况：
核查的手术病历数
核查的手术病历数
出现非计划重返手术室的病历数
出现非计划重返手术室的病历数
非计划重返手术室再手术率
非计划重返手术室再手术率
*
63.
围术期死亡：
手术总人数
手术总人数
其中：术后当天死亡人数
其中：术后当天死亡人数
术后当天死亡率
术后当天死亡率
其中：术后24小时死亡人数
其中：术后24小时死亡人数
术后24小时死亡率
术后24小时死亡率
其中：术后48小时死亡人数
其中：术后48小时死亡人数
术后48小时死亡率
术后48小时死亡率
第四部分：填报人信息，非常重要，请务必准确填写
*
64.
填报人姓名：
*
65.
填报人部门/科室：
*
66.
填报人职务/职称：
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67.
填报人联系方式：
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68.
填报人所在科室负责人：
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69.
针对上述自查上报数据，医院需要说明的情况
*
70.
医院组织机构代码：
问卷星提供技术支持
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