药品不良反应自报问卷
问卷说明
尊敬的报告人：
感谢您关注用药安全！本问卷仅收集您或您所照护患者亲身经历的“可疑”药品不良反应，请按实际发生情况填写，所有信息仅用于药品风险监测与评价，个人资料将严格保密。
1.标 “
*
” 的项目为必填项，尽量填写详细、完整；
2.如暂不确定，可写“不详”；
3.如有多个怀疑药品或不良反应，可在相应栏目继续添加；
4.请您在填报随访信息后，尽量保持所留电话畅通，后续如有0752-5896221来电，方便时请接听，感谢配合！
广东赛康制药厂有限公司
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药品不良反应自报问卷
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药品信息
*
1.
药品名称及规格
示例：外包装纸盒上标有
是XXXXXXX（0.5g)
是XXXXXXX（0.85g)
或内包装铝塑板上标有
是XXXXXXX（0.5g)
请选择
盐酸二甲双胍缓释片(0.5g)
盐酸二甲双胍片(0.5g)
盐酸二甲双胍片(0.85g)
聚乙二醇钠钾散
复方聚乙二醇（3350）电解质散
*
2.
药品生产厂家
请选择
广东赛康制药厂有限公司
*
3.
药品批准文号
示例：
请选择
国药准字H20178002
国药准字H20203366
国药准字H20203369
国药准字H20253569
国药准字H20255238
4.
产品批号
示例：外包装纸盒上钢印
或内包装铝塑板上钢印
或包装小袋上印刷黑体字
*
5.
用药开始时间
*
6.
用药结束时间
*
7.
服用该药品所治疗的疾病
*
8.
用法用量
示例：每日1次，一次1片
*
9.
服用方式
【多选题】
整片吞服（盐酸二甲双胍缓释片要求服用方式）
口服
其他，请填写
*
10.
是否同时使用其他药物？
否，没有同时使用其他药物
是，请填写并用药品的通用名、使用该药品的持续时间、治疗疾病
示例：阿卡波糖片，3天，2025.12.23~2025.12.26，2型糖尿病
11.
针对药品不良反应的措施
请选择
停药
减少剂量
剂量不变
增加剂量
未知
其他
12.
停药或减量后，反应是否消失或减轻
是(停止用药或减少药量后，不良反应消失或有所缓解)
否(停止用药或减少药量后，不良反应没有消失或没有缓解)
未知(尚不明确患者是否停止用药或者减少药量)
不适用(患者没有停止用药或者减少药量)
13.
再次使用药品是否出现同样的反应
是(停止用药后，再次使用该药品，再次出现相同的不良反应)
否(停止用药后，再次使用该药品，没有出现相同的不良反应)
未知(尚不明确患者停止用药后是否再次使用该药品)
不适用(停止用药后，患者没有再次使用该药品)
不良反应信息
*
14.
不良反应发生日期为
*
15.
不良反应过程描述
（最少15字）
描写此次不良反应详情：发生时间、症状、诊断、采取措施、既往不良反应、合并用药情况等
*
16.
不良反应结果
请选择
好转（不良反应缓解）
痊愈（不良反应消失）
未好转（不良反应没有缓解）
不详（不明确患者的不良反应的结果）
有后遗症
死亡
患者信息
17.
患者姓名：
*
18.
患者性别：
男
女
*
19.
患者年龄
请填写年龄并注明单位，示例：50岁
20.
是否存在其他疾病？如有，请填写：
21.
所在地区：
报告人信息
*
22.
您与患者的关系
本人
家属
医务人员
朋友或其他
*
23.
是否接受随访（是否同意后续通过电话与您进一步咨询）
是，可随访者的联系方式是
请您在填报随访信息后，尽量保持所留电话畅通，后续如有0752-5896221来电，方便时请接听，感谢配合！
否
24.
备注（如有需要补充的信息，请填写）
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