不良反应快速报告表单

1.
患者姓名
2.
性别
男
女
3.
年龄（岁）
4.
体重（kg）
5.
既往药品不良反应/事件
7.
相关重要信息
吸烟史、饮酒史、肝病史、肾病史、哮喘史、过敏史（可只选择1个选项，也可选择多个选项，若无以上信息，请选“无”）【多选题】
吸烟史
饮酒史
肝病史
肾病史
哮喘史
过敏史
无
9.
原患疾病
10.
怀疑药品
通用名称（含剂型）
通用名称（含剂型）
生产厂家
生产厂家
生产批号
生产批号
用量（ml)
用量（ml)
给药途径（静脉注射/静脉滴注/动脉给药等）
给药途径（静脉注射/静脉滴注/动脉给药等）
用药开始时间
用药开始时间
用药结束时间
用药结束时间
用药原因
用药原因
11.
不良反应/事件名称
12.
不良反应/事件严重性
14.
不良反应/事件发生时间
15.
不良反应/事件的结果
19.
不良反应/事件过程描述
（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）（若怀疑药品为碘对比剂，请说明是否进行水化、预热及其具体方法）：
20.
附件上传
点击上传
21.
对原患疾病的影响
22.
初始报告人评价
23.
医院名称
24.
报告人职务
25.
是否接受随访
27.
其他补充信息
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