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全院静脉治疗质量评估工具
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（一）导言
大家好，非常感谢您在百忙中抽出时间，参与现阶段静脉输液治疗工具横断面调研工作，为持续改进我院护理质量及静脉输液工具使用等情况做数据统计，请您根据实际情况认真填写问卷，感谢你的支持与配合!
静脉治疗护理专业组
（二）输液状况基本资料
*
1.
科室/护理单元:
产科
儿科
耳鼻喉
风湿科
妇科1
妇科2
肝胆1
肝胆2
肝胆3
肝胆4
感染科1
感染科2
感染科3
感染科南院
骨科1
骨科2
呼吸1
呼吸2
呼吸ICU
急诊科-抢救
急诊科-留观
急诊科-EICU病房
结构性心脏病科
精神科1南院
精神科2南院
精神科3南院
康复1
康复2
康复3
老年内二科
老年内一科
老年外科
泌外1
泌外2
内分泌科
皮肤科
普外1
普外2
乳腺外科
涉外病房
神内1
神内2
神内ICU
神外1
神外2
神外ICU
肾内1
肾内2
肾移植科
疼痛科
外科ICU
消化1
消化2
心内1
心内2
心内3
心内4
心内CCU
心外ICU-1.2
心外科
新生儿
胸外1
胸外2
血液内科1
血液内科2
眼科
整形外科
中心ICU
中心ICU南院区
中医科
肿瘤放疗1
肿瘤放疗2
肿瘤内科1
肿瘤内科2
肿瘤外科
周围血管外科
选项383
*
2.
床号（示例：1、2、3……；重1、重2、重3……；加1、加2、加3……）
*
3.
是否输液（单选）
有液体治疗、有输液工具
有液体治疗、无输液工具
有液体治疗、外出检查
无液体治疗、有输液工具
无液体治疗、无输液工具
无液体治疗、外出检查
无病患
（三）药物使用状况
*
4.
输入药物类型(多选)
【多选题】
等渗液、非刺激性药物(如:0.9%氯化钠、5%的葡萄糖等)
抗生素(如:头孢、万古霉素)
营养液(如：脂肪乳、氨基酸等)
血管活性药物(如：去甲肾上腺素、多巴胺等)
化疗药(如：长春新碱、紫杉醇、氟尿嘧啶)
血液制品(如:全血、蛋白)
（微量泵输注）强酸强碱、高渗透压药物(如:20%甘露醇、10%氯化钾、5%碳酸氢钠等)
脱水剂(如:呋塞米)
解热镇痛药
其他
*
*
5.
输入药物类型(多选)（无输液工具、外出检查）
【多选题】
等渗液、非刺激性药物(如:0.9%氯化钠、5%的葡萄糖等)
抗生素(如:头孢、万古霉素)
营养液(如：脂肪乳、氨基酸等)
血管活性药物(如：去甲肾上腺素、多巴胺等)
化疗药(如：长春新碱、紫杉醇、氟尿嘧啶)
血液制品(如:全血、蛋白)
（微量泵输注）强酸强碱、高渗透压药物(如:20%甘露醇、10%氯化钾、5%碳酸氢钠等)
脱水剂(如:呋塞米)
解热镇痛药
其他
*
（四）输液通路工具选择
*
6.
穿刺输液工具的选择
【多选题】
头皮钢针
留置针（多个留置针，请备注数目）
*
中线导管
CVC
PICC
输液港
其它穿刺输液工具
*
（五）头皮钢针置管与管理
*
7.
头皮钢针穿刺部位(单选)
【多选题】
手背
前臂
上臂
关节部位
下肢
头部
颈外
其他部位
*
*
8.
头皮钢针——输液时间和频率(单选)
小于4小时,单次使用
小于4小时,每日1次以上
小于4小时,每日2次以上
大于4小时,每日2次以上
大于4小时,每日1次
*
9.
头皮钢针输液并发症
【多选题】
无并发症
一级静脉炎(穿刺部位出现红斑，伴有或不伴有疼痛)
二级静脉炎(穿刺部位疼痛，且伴有有红斑和水肿)
三级静脉炎(疼痛伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉))
四级静脉炎(疼痛伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉且长度>1，有脓液流出)
外渗(静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织)
渗出(静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织)
堵管
血栓
10.
头皮钢针输液并发症图片
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（六）留置针置管与管理
*
11.
留置针——穿刺部位
【多选题】
前臂
上臂
手背
关节部位
头部
颈部
下肢
其他部位
*
*
12.
留置针的类型
【多选题】
密闭式Y型针(肝素帽)
开放式直行针
密闭带正压接头
防针刺伤、有安全装置
*
13.
留置针——留置时间(单选)
【多选题】
＜24小时
24-48小时
48-72小时
72-96小时
＞96小时
未注明置管时间
*
14.
留置针导管固定与维护
【多选题】
延长管有回血
未输液时未U型固定
未高举平台法固定
Y型口未朝外
输液接头压迫穿刺点上方血管
封管夹未夹闭（当导管不使用时）
封管夹夹闭在外1/2处
导管脱出
无以上问题
*
15.
留置针贴膜固定与维护(多选)
【多选题】
贴膜未以穿刺点为中心固定
贴膜卷边松动
贴膜内有积血/渗液
贴膜上书写标识
贴膜过期
胶布缠绕过多
胶布缠在贴膜上
胶布遮盖穿刺点
未“V”形固定
标识没有签名、日期
以上无问题
*
16.
留置针输液并发症
【多选题】
无并发症
一级静脉炎(穿刺部位出现红斑，伴有或不伴有疼痛)
二级静脉炎(穿刺部位疼痛，且伴有有红斑和水肿)
三级静脉炎(疼痛伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉))
四级静脉炎(疼痛伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉且长度>1，有脓液流出)
外渗(静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织)
渗出(静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织)
堵管
血栓
局部感染
导管相关血流感染
17.
留置针导管和贴膜固定与维护缺陷、并发症图片
点击上传
（七）中线导管置管与管理
*
18.
中线导管——穿刺部位
【多选题】
贵要静脉
头静脉
肘正中静脉
肱静脉
其他
*
*
19.
中线导管置入地点(单选)
本院
外院
*
20.
中线导管——留置时间(单选)
＜1周
1-4周
＞4周
未注明置管时间
*
21.
中线导管导管类型·导管腔
【多选题】
单腔
双腔/三腔
*
22.
中线导管导管固定与维护
【多选题】
未U型/C型固定
未蝶形交叉固定
封管夹未夹闭（当导管不使用时）
未使用小飞碟或思乐扣固定
导管内有回血
未高举平台法固定
导管打折
无以上问题
*
23.
中线导管贴膜固定维护(多选)
【多选题】
贴膜未以穿刺点为中心
贴膜未全部包裹思乐扣
贴膜内有积血积液积气
贴膜卷边、松动
贴膜上写标识
置管后首次贴膜维护过期（超24h）
贴膜维护过期（超7d）
思乐扣方向未指向穿刺点
无置管时间
胶布黏贴过多
胶布贴在贴膜上
胶布覆盖穿刺点
标识无签名、日期
标识黏贴位置错误
输液接头无标识
未包裹输液接头（当导管不使用时）
以上无问题
*
24.
中线导管并发症
【多选题】
穿刺手臂肿胀
穿刺点渗血/渗液
穿刺点有分泌物
穿刺点发红
穿刺血管静脉炎
穿刺点周围皮肤张力性水泡
穿刺点周围皮肤过敏或红斑
皮肤过敏
出现导管相关性血流感染
导管回血堵塞
输液速度减慢
血栓
脱管
无并发症
25.
中线导管导管和贴膜固定与维护缺陷、并发症图片
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（八）CVC置管与管理
*
26.
CVC穿刺部位
【多选题】
颈外静脉
颈内静脉
锁骨下静脉
股静脉
*
27.
CVC置入地点(单选)
本院
外院
*
28.
CVC留置时间(单选)
＜1周
1-4周
＞4周
*
29.
CVC导管类型·导管腔
【多选题】
单腔
双腔/三腔
*
30.
CVC导管固定与维护
【多选题】
未C型固定
思乐扣方向未指向穿刺点
未使用小飞碟或思乐扣固定
导管内有回血
导管打折
封管夹未夹闭（当导管不使用时）
封管夹夹闭位置不正确
无问题
*
31.
CVC
贴膜固定与维护
【多选题】
贴膜未以穿刺点为中心
思乐扣未包裹在贴膜内
贴膜卷边、松动
贴膜内有积血/渗液
贴膜上书写标识
置管后首次贴膜维护过期（超24h）
贴膜维护过期（超7d）
胶布缠绕过多
胶布粘在贴膜上
胶布遮盖穿刺点
未置管时间
标识黏贴位置错误
标识无签名、日期
输液接头无标识
新置管24之内有积血/渗液
接头未包裹
无问题
*
32.
CVC导管并发症
【多选题】
穿刺手臂肿胀
穿刺点渗血、渗液
穿刺点分泌物
穿刺点发红
穿刺血管静脉炎
穿刺周围皮肤张力性水泡
穿刺周围皮肤过敏红斑
皮肤过敏
导管相关性血流感染
导管回血堵塞
输液速度减慢
血栓
脱管
无并发症
33.
CVC
导管和贴膜固定与维护缺陷、并发症图片
点击上传
（九）PICC置管与管理
*
34.
PICC穿刺部位
【多选题】
贵要静脉
头静脉
肘正中静脉
肱静脉
前臂
上臂
肘窝
其他部位
*
*
35.
PICC置入地点(单选)
本院
外院
*
36.
PICC留置时间
＜1个月
1-6个月
6-12个月
＞12个月
*
37.
PICC导管开口类型(单选)
三向瓣膜
前端开口
*
38.
PICC导管类型·导管腔
【多选题】
单腔
双腔/三腔
*
39.
PICC导管固定与维护
【多选题】
未C型固定
思乐扣方向未指向穿刺点
未使用小飞碟或思乐扣固定
导管内有回血
导管打折
封管夹未夹闭（当导管不使用时）
封管夹夹闭位置不正确
无问题
*
40.
PICC贴膜固定与维护
【多选题】
贴膜未以穿刺点为中心
思乐扣未包裹在贴膜内
贴膜卷边、松动
贴膜内有积血/渗液
贴膜上书写标识
置管后首次贴膜维护过期（超24小时）
贴膜维护过期（超7天）
胶布缠绕过多
胶布粘在贴膜上
胶布遮盖穿刺点
未置管时间
标识黏贴位置错误
标识无签名、日期
输液接头无标识
接头未包裹
无问题
*
41.
PICC导管并发症
【多选题】
穿刺手臂肿胀
穿刺点渗血、渗液
穿刺点分泌物
穿刺点发红
穿刺血管静脉炎
穿刺周围皮肤张力性水泡
穿刺周围皮肤过敏红斑
皮肤过敏
导管相关性血流感染
导管回血堵塞
输液速度减慢
血栓
脱管
无并发症
42.
PICC
导管和贴膜固定与维护缺陷、并发症图片
点击上传
（十）输液港置管与管理
*
43.
输液港穿刺部位
【多选题】
左侧胸壁
右侧胸壁
前臂
*
44.
输液港置入地点(单选)
本院
外院
*
45.
输液港的留置时间(单选)
＜1个月
1-6个月
6-12个月
＞12个月
*
46.
输液港导管固定与维护
【多选题】
导管内有回血
无损伤针导管打折
封管夹未夹闭（当导管不使用时）
无问题
*
47.
输液港敷料固定与维护
【多选题】
贴膜未以穿刺点为中心
贴膜内有积血/渗液
贴膜卷边、松动
贴膜上书写标识
贴膜过期
胶布缠绕过多
胶布缠在贴膜上
胶布遮盖穿刺点
标识无签名、日期
标识黏贴位置错误
置输液港的时间未标注
输液接头无标识
无问题
*
48.
输液港的并发症
【多选题】
留置部位红肿
缝合部位分泌物
囊袋破损渗液
血栓
渗出/外渗
渗血
淤青
无并发症
49.
输液港导管和贴膜固定与维护缺陷、并发症图片
点击上传
（十一）其它输液通路置管与管理
50.
其它穿刺输液工具图片
点击上传
（十二）输液装置使用状况
*
51.
封管液类型
【多选题】
预充式导管冲洗器
一次性注射器与生理盐水
手工配置肝素盐水
单支计量的肝素盐水
以上四种均使用
*
52.
输液连接(单选)
【多选题】
正压接头
双通路输液接头
头皮针连接肝素帽留置针
三通连接
螺口输液器
直口输液器
输液器直接连接
其他
*
（十三）问卷填写说明
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