儿童青少年近视分级分类惠民服务项目调查问卷【一年随访】

尊敬的家长您好！
        近视已经成为影响我国儿童青少年健康的重要问题，预防近视对支持儿童青少年的未来发展非常必要。为此，我们开展上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2023-2025年）儿童青少年重点疾病——近视分级分类整合型干预项目，以小学阶段为重点干预人群，帮助更有效防控学生近视。近视防控惠民服务项目在您和孩子的共同参与下已顺利开展1年，为了跟进您孩子的眼健康相关情况，现请您协助填写本问卷。感谢您的支持！

儿童青少年近视分级分类整合型干预项目组

2025年
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学生姓名
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学生2024年秋季学期就读学校所属区县
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学生2024年秋季学期就读学校名称
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学生2024年秋季学期年级
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学生2024年秋季学期班级
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填表人
父亲
母亲
其他:
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填表日期
一、孩子情况
（一）行为习惯
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1.本学期以来，孩子每天做下面事项的累计时长
上学日（单位：小时）双休日完成编辑（单位：小时）寒暑假（单位：小时）
做作业
阅读印刷的书籍、杂志等
看电视
玩电脑、智能手机、玩游戏机等
户外活动
做作业
阅读印刷的书籍、杂志等
看电视
玩电脑、智能手机、玩游戏机等
户外活动
2. 本学期以来，孩子每天起床时间*
上学日:上午 点 分
双休日:上午 点 分
寒暑假:上午 点 分
3. 本学期以来，孩子每天睡觉时间*
上学日:晚上 点 分
双休日:晚上 点 分
寒暑假:晚上 点 分
（二）防控方式
*
1.孩子最近一周每天佩戴近视防控眼镜的时长？
基本不戴
6小时以下
6-8小时
8-12小时
12小时以上
未配镜
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2.以下防控近视干预措施是否在用?【请选择1-8项】
普通框架眼镜
OK 镜（角膜塑形镜）
RGP（特殊设计硬性透氧性角膜接触镜）
阿托品
近视防控相关框架眼镜（如新乐学、星趣控、小乐圆、奥拉等）
近视控制用隐形眼镜/软镜 （如MiSight等）
重复低强度红光（哺光仪）
其他方法（如调节训练、中医疗法等）
以上均不用
*
3.您对本次儿童青少年近视惠民服务项目的体验感如何？
很满意
比较满意
感觉一般
比较不满意
很不满意
（三）行为改善情况
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1. 您认为您孩子参与本次惠民项目后，孩子每日户外活动时长的变化:
明显增加（＞1 小时）
略有增加（0.5-1 小时）
无变化
略有减少
明显减少
*
2. 您认为您孩子参与本次惠民项目后，读写时保持正确坐姿的频率:
几乎每次都能
大部分时间能
偶尔能
很少能
从未
*
3. 您认为您孩子参与本次惠民项目后，近距离用眼（如看书、看电子产品）的时长变化:
明显减少
略有减少
无变化
略有增加
明显增加
*
4. 您认为您孩子参与本次惠民项目后，孩子是否会主动关注自身用眼习惯（如主动调整坐姿、控制用眼时间）:
经常会
偶尔会
不会
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[补充问题] 在本学期上学日，孩子校内、外每天做下面事项的累计时长？
上学日校内（单位：小时）上学日校外（单位：小时）
做作业
阅读印刷的书籍、杂志等
看电视
玩电脑、智能手机、玩游戏机等
户外活动
做作业
阅读印刷的书籍、杂志等
看电视
玩电脑、智能手机、玩游戏机等
户外活动
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