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（45周岁以上）中老年人毛发健康状况及影响因素调查问卷
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您好！本问卷用于调查
中老年人（45周岁以上）
毛发健康的相关影响因素，所有结果仅用于科研分析，严格匿名保密。请您根据自己真实情况填写，若无特殊说明均为单选题，可多选的题目已标注。
第一部分 基本人口学特征
*
1.
年龄
（最小值45）
*
2.
性别
男
女
*
3.
绝经状态
尚未绝经
自然绝经（停经≥12 个月）
双侧卵巢切除手术绝经
药物/放化疗诱导绝经
不清楚
4.
身高
cm 体重
kg
*
*
5.
平时合身裤子腰围尺码
25-27码（约64-70cm）
28-29码（约71-75cm）
30-31码（约76-80cm）
32-33码（约81-85cm）
34码及以上（≥86cm）
*
6.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
7.
当前状态：
在职
离退休
务农
灵活就业
居家照料
无业
其他
*
8.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
9.
日常主要工作类型
以脑力劳动为主
轻体力劳动
重体力劳动
已退休/无工作
*
10.
家庭人均月收入(元)
＜1000
1000-3000
3001-5000
5001-8000
8001-15000
＞15000
*
11.
您长期居住的地方
城市
农村
城乡结合部
*
12.
日常牵拉发型习惯（马尾/盘发等）
从不/极少
偶尔（每周 1~2 天）
经常（每周≥3 天）
几乎每天
第二部分 毛发健康状况评估
*
13.
请问您目前是否存在脱发问题？
仅日常洗头梳头少量掉发、换季短暂掉发增多、但整体发量、发际线、头顶无可见稀疏，不属于本题所指脱发
是
无
一、雄激素性脱发BASP分型自评（男女通用版）
填写说明：请在自然光下对着镜子观察自身前额发际线、头顶头发，对照示意图选择最贴合自身情况的选项，分两步填写。
*
14.
男女通用：请选择您前额发际线整体形态
L 型：前额发际线无后移
M 型：左右双侧额角同步向后退缩，形成 M 形凹陷
C 型：发际线中间向后凹，两侧额角保留完整，呈弧形后退
U 型：发际线大幅后退至头顶，形成马蹄形大面积光秃区域
15.
若您选L型
L0：发际线完全正常，额头头发无变薄
L1：发际线正常，但额头头发轻度稀疏
16.
若您选M型
M0：天生轻微 M 角，无脱发后退
M1：双侧额角轻度后退
M2：双侧额角中度后退
M3：双侧额角重度后退
17.
若您选【C 型】
C0：前额发际线完整无后退
C1：额头中部轻度后退
C2：额头中部中度后退
C3：额头中部重度后退
18.
若您选【U 型】
U1：轻度马蹄形后移
U2：中度马蹄形后移
U3：重度马蹄形，大面积头皮裸露
*
19.
男女通用：头顶旋区稀疏程度（V型）
V1：头顶轻度稀疏，强光下可见少量头皮
V2：头顶中度稀疏，日常能清晰看见头皮
V3：头顶重度稀疏，大片头皮裸露
*
20.
男女通用：额头区域稀疏程度（F型）
F1：额头轻度变薄，近距离才看得出发量减少
F2：额头整块区域明显稀疏
F3：额头毛发极少，近乎光秃
*
21.
您首次出现脱发的年龄约
*
22.
请问您目前是否存在白发问题？
是
否
二、白发情况评估
*
23.
白发严重程度
少量（白发占比＜10%）
中量（白发占比10%~30%）
较多（白发占比30%~50%）
大量（白发占比＞50%，以白发为主）
*
24.
您的白发最先出现或目前最密集的区域是哪里
【多选题】
颞部（两鬓）
顶部（头顶心）
前额（发际线处）
枕部（后脑勺）
均匀分布于全头
*
25.
您首次出现白发的年龄约
*
26.
请问您目前是否存在斑秃问题？
是
否
三、斑秃评估（SALT量表）
填写说明：请将头皮分为4个区域，对照镜子分别估算每个区域秃发区域占该区域总面积百分比，无对应斑秃填0。
*
27.
顶部区域秃发占比（单位：%）
*
28.
右侧头皮秃发占比（单位：%）
*
29.
左侧头皮秃发占比（单位：%）
*
30.
后枕部秃发占比（单位：%）
第三部分 头皮局部健康状态
*
31.
头皮出油程度
基本不出油
轻度出油
明显出油
出油严重
*
32.
头屑情况
无
偶尔出现
经常存在
大量头屑
*
33.
头皮瘙痒
无瘙痒
偶尔痒
经常瘙痒
持续瘙痒
第四部分 膳食与营养摄入情况
填写说明：参照标准食物图谱，评估近12个月日常饮食
*
34.
您日常一天主要进食几餐？
1 顿
2 顿
3 顿
4 顿及以上
*
35.
早餐进食时间
基本不吃早餐
5:00–7:00
7:00-9:00
9:00-11:00
*
36.
午餐进食时间
基本不吃午餐
11:00–13:00
13:00–15:00
15:00–17:00
*
37.
晚餐进食时间
基本不吃晚餐
17:00–19:00
19:00–21:00
21:00-23:00
*
38.
晚餐之后是否进食宵夜
是
否
*
39.
膳食模式
荤食为主
荤素均衡
素食为主
*
40.
口味偏好
清淡
适中
偏咸
偏油腻
偏甜
*
41.
每周在外就餐/外卖频率
几乎不
1~2 次
3~5 次
每日
*
42.
各类食物摄入频率
几乎不吃
每周＜1次
每周1~2次
每周3~5次
每日食用
含糖饮料（奶茶/汽水等）
含糖饮料（奶茶/汽水等）
新鲜水果
新鲜水果
新鲜蔬菜
新鲜蔬菜
米面主食
米面主食
牛、羊、猪畜禽肉类
牛、羊、猪畜禽肉类
豆制品
豆制品
坚果籽类（核桃、黑芝麻等）
坚果籽类（核桃、黑芝麻等）
全谷物杂粮（玉米、糙米等）
全谷物杂粮（玉米、糙米等）
油炸零食
油炸零食
甜食
甜食
*
43.
每日烹调用油摄入量
普通白瓷勺一勺油约10g
＜25g
25-30g
＞30g
*
44.
每日烹调用盐
标准6g约一啤酒盖
＜4g
4~6g
＞6g
第五部分 健康生活行为
*
45.
您的吸烟状态
不吸烟
已戒烟＞12个月
已戒烟≤12个月
目前仍在吸烟
*
46.
您的饮酒频率
不饮酒
3-5天/周
1-2天/周
＜1天/周
每天或几乎每天都喝
*
47.
您的饮茶频率
不喝茶
1-2 天/周
3-5 天/周
每天或几乎每天都喝
*
48.
您平均每日累计静坐时长（看电视、做家务、久坐休息等，不含睡觉）
3~6 小时
6~9 小时
9~12 小时
几乎全天久坐
*
49.
实际日常日均步行数
*
50.
您平均每天户外日晒（无遮阳措施）的时长约为
＜30 分钟
30 分钟～1 小时
1~2 小时
2 小时以上
*
51.
每周中等强度活动（快走、太极、广场舞等，持续≥10min，呼吸心跳轻微加快）
无
＜1 次
1~3 次
4~6 次
几乎每天
*
52.
单次中等强度活动平均时长
＜10 分钟
10~20 分钟
20~30 分钟
30~60 分钟
1 小时以上
*
53.
每周高强度活动（长跑、球类、重体力劳作，持续≥10min，呼吸心跳明显加剧）
无
＜1 次
1~3 次
4~6 次
几乎每天
*
54.
单次高强度活动平均时长
＜10 分钟
10~20 分钟
20~30 分钟
30~60 分钟
1 小时以上
*
55.
是否开展肌肉力量训练（深蹲、哑铃、仰卧起坐类）
是
否
*
56.
您的洗头频率
每周 1 次
每周2~3 次
每周4-5次
每日一次
每周不足 1 次
*
57.
您的烫染头发频率
从不
每年≤1次
每年2~3 次
每年＞3 次
情绪与应对
*
58.
PHQ-9抑郁筛查量表：下面问题是有关您过去两周内的生活状态，请选出最符合您情况的一项
完全没有
≤7 天
＞7 天
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
感到疲倦、没有精力
感到疲倦、没有精力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁、坐立不安、动来动去
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁、坐立不安、动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
59.
GAD-7广泛性焦虑障碍量表：在过去两周里，您被以下问题困扰的程度如何？
完全没有
≤7 天
＞7 天
几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或无法控制担心
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情过度担忧
对各种各样的事情过度担忧
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
似乎将有可怕的事情发生而害怕
似乎将有可怕的事情发生而害怕
简易应对方式问卷
填写说明：遇到生活、毛发相关压力时，您平时的处理方式，请选择符合您的情况选项
*
60.
积极应对
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
工作学习或从事其他活动，转移注意力
工作学习或从事其他活动，转移注意力
与人交谈，倾诉内心烦恼
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中其他重要事物
改变自己的想法，重新发现生活中其他重要事物
不把问题看得太重
不把问题看得太重
坚持自己的立场，为自己想办法
坚持自己的立场，为自己想办法
找出几种不同解决问题的办法
找出几种不同解决问题的办法
向亲戚朋友或同学寻求建议
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的办法
借鉴他人处理类似困难情景的办法
寻求业余爱好，积极参加文体活动
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
*
61.
消极应对
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
避免与他人交往，独自闷着
避免与他人交往，独自闷着
寄希望于别人帮助自己解决困难
寄希望于别人帮助自己解决困难
听天由命，顺其自然
听天由命，顺其自然
把情绪压抑在心底，不跟人说
把情绪压抑在心底，不跟人说
幻想发生奇迹改变现状
幻想发生奇迹改变现状
自我安慰，接受现实
自我安慰，接受现实
回避问题，不去思考
回避问题，不去思考
第七部分 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表
*
62.
过去 1 月你每晚通常要多久入睡
＜15min
16-30min
31-60min
＞60min
*
63.
过去一个月每天晚上实际睡眠时间（如 7h30min 填写 0730）
*
64.
过去1月存在以下哪些睡眠问题
无
每周 1 晚
每周 1-2 个
每周 3 个及以上
不能在 30min 内入睡
不能在 30min 内入睡
晚间易醒或早醒
晚间易醒或早醒
晚上起床上厕所
晚上起床上厕所
不舒服的呼吸
不舒服的呼吸
大声咳嗽或打鼾
大声咳嗽或打鼾
感到寒冷
感到寒冷
感到太热
感到太热
做噩梦
做噩梦
出现疼痛
出现疼痛
其他事情影响
其他事情影响
*
65.
过去 1 月整体睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
66.
过去 1 月睡眠相关情况
无
每周 1 晚
每周 1-2 个
每周 3 个及以上
使用催眠药物
使用催眠药物
日间感到困倦
日间感到困倦
*
67.
近一月，您做事情精力不足吗
无
偶尔
有时有
经常
第八部分 皮肤病生活质量指数（DLQI）
以下问题的目的是确定你的皮肤（毛发）问题多大程度上影响了你的生活。请只考虑最近一周的情况！
填写提示: 无是指存在这项活动，脱发没造成困扰。
*
68.
上周内，你的皮肤（毛发）的瘙痒或疼痛（包括酸痛、刺痛等等）的症状重吗
非常严重
严重
较轻
无
*
69.
上周内，你的皮肤（毛发）问题有多少次让你觉察到或者让你感到尴尬
非常严重
严重
较轻
无
*
70.
上周内，你的皮肤（毛发）问题在多大程度上影响了购物、家务或者园艺活动
非常严重
严重
较轻
无
*
71.
上周内，你的皮肤（毛发）问题在多大程度上影响了你的穿着
非常严重
严重
较轻
无
*
72.
上周内，你的皮肤（毛发）问题在多大程度上影响了你的社交或休闲活动
非常严重
严重
较轻
无
*
73.
上周内，你的皮肤（毛发）问题在多大程度上让体育运动变得困难
非常严重
严重
较轻
无
*
74.
上周内，你的皮肤（毛发）问题是否妨碍工作或学习
是
否
*
75.
如果没有，在过去一个星期里，你的皮肤（毛发）问题对你工作或者读书造成的影响有多大？
大
不大
无
*
76.
上周内，你的皮肤（毛发）问题引起你同伴、亲密朋友或者家人之间的问题有多大？
非常严重
严重
较轻
无
*
77.
上周内，你的皮肤（毛发）问题在多大程度上造成性生活的困难
非常严重
严重
较轻
无
*
78.
上周内，皮肤（毛发）护理带给你的问题有多大？例如使家中变得不洁净或者耽误时间
非常严重
严重
较轻
无
第九部分 慢性疾病罹患情况
*
79.
您存在下面哪种慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
甲状腺疾病
肾脏疾病
肝脏疾病
心脏疾病
脑梗死/脑卒中
高血脂/血脂代谢异常
脂溢性皮炎、头皮慢性炎症
精神及情感方面疾病
痛风、高尿酸血症
类风湿、红斑狼疮等自身免疫病
哮喘、慢性支气管炎
胃肠道慢性病
骨关节炎
前列腺增生
多囊卵巢综合征
都没有
其他疾病
*
80.
其他疾病
*
81.
您的直系亲属是否有脱发/秃顶情况
【多选题】
父亲
母亲
祖父 / 外祖父
祖母 / 外祖母
兄弟姐妹
无家族史
第十部分 用药史与个人认知
*
82.
您日常长期吃的药物有哪些
【多选题】
降压药
降糖药
降脂药
安神/抗焦虑药
激素类药物
不吃药
其他药物
*
83.
其他（含外用药）
*
84.
近三个月有没有用药治疗脱发、头皮出油发炎、长痘（内服/外涂都算）
是
否
*
85.
近半个月有没有吃益生菌，或是用药用、去油抗菌洗发水
是
否
*
86.
您认为自身脱发/白发最主要诱因是
*
87.
请问您是否存在慢性疼痛（持续或反复发作超过 3 个月）？
是
否
*
88.
您慢性疼痛主要发生在哪些部位？
头面
肩颈
腰背
髋部
膝关节
足踝
其他
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